BULLETIN D'INSCRIPTION MJC  2022/2023

Imprimer et compléter ce document et à remettre à un représentant de la MJC

Nom : __________________________________________ Prénom : ______________________________ Date de naissance : _______________________________ Adresse : ______________________________________________________________________________ Code postal : ____________________________________ Ville : _________________________________ Téléphone : _____________________________________ E.mail : ________________________________________ Adhésion à l'année Activités choisies Soit paiement à l'année Soit paiement en 3 fois 1 x 10 € 1 x 3 x 1 x 3 x 1 x 3 x Si activité sportive : Médecin traitant : _____________________________________ Adresse : ____________________________________________ Téléphone : __________________________________________ Autorisation parentale pour mineur : Je soussigné(e) père – mère – tuteur ______________________________________________________ autorise mon enfant Nom Prénom : _______________________________________________________ à adhérer à la MJC de Grignan et à pratiquer toutes les activités proposées. Autorisations : • J'autorise les responsables, les animateurs de la MJC de Grignan à prendre toutes les décisions nécessaires en cas d'urgence médicale • Pour les cours d'activités sportives, je m'engage à fournir le certificat médical au plus tard dans les 15 jours qui suivent le 1er cours. Ce certificat est valable 3 ans • J'accepte que des images de ma famille puissent être utilisées pour la communication de la MJC J'ai bien pris connaissance de la totalité du règlement intérieur de la MJC en cours de validité et en particulier du fait que : • Les cotisations ne sont remboursables qu'en cas de force majeure ; l'adhésion reste dûe • Passée l'heure de fin du cours, l'animateur n'est plus responsable de l'enfant et la MJC se dégage de toute responsabilité • J'ai bien pris connaissance du fonctionnement du calendrier de la MJC sur 33 semaines SIGNATURE DE L'ADHERENT ou DU RESPONSABLE LEGAL précédé de la mention lu et approuvé MJC 4 rue de l'hôpital 26230 GRIGNAN – 06.44.74.38.92 - mjc26grignan@orange.fr – www.mjcgrignan.com