INSCRIPTION saison 2017/2018 aucun
Imprimer et compléter ce document,

BULLETIN D’INSCRIPTION

NOM : ……………………………............…...…………….. Prénom : ……………………….........................................……………

 Date de Naissance : ……………………………...................................................……………………………………………………

 Adresse : ……………………………………...................................................…………………………………………………………

 Code Postal : …………………………................…… Ville : ……………..................................…………………………………..

 Téléphone : ……………………….........…..............…….. Portable : …………............................………………………………

 E. Mail : …………………………………......................….. Compte Facebook : ……………......................……………………

ACTIVITES CHOISIES

ADHESION

PAIEMENT A L’ANNEE*

SOIT PAIEMENT EN TROIS FOIS*

 

10 €

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* à cocher suivant les modalités de paiement

 Si activités sortie botanique, pilates ou gymnastique :

NOM du Médecin Traitant : ………………………………………….................................................………………………………..

 Adresse : ……………………………………………................…………………. Ville : …………….................................…………

Téléphone :……………………………………….…

 Je soussigné(e) (père, mère, tuteur) ………………………….............................................………………………………………

 Autorise mon enfant (NOM, Prénom) ……………………….............................................………………………………………..

 à adhérer à la MJC de Grignan et à pratiquer toutes les activités proposées.

Autorisations valables pour l’ensemble des adhérents de la famille :

o J’autorise les responsables, les animateurs de la MJC de Grignan à prendre toutes les décisions nécessaires en cas d’urgence médicale.
o Pour les cours où cela est spécifié, je m’engage à fournir le certificat médical de moins de 6 mois au plus tard dans les 15 jours qui suivent le 1er cours.

o J’accepte que des images de ma famille puissent être utilisées pour la communication (plaquette, tract, site Internet, compte facebook, presse…)
.
o J’ai bien pris connaissance de la totalité du règlement intérieur de la MJC en cours de validité, et en particulier du fait que :

- Les cotisations ne sont remboursables qu’en cas de force majeure, l’adhésion reste due
- Passée l’heure de fin du cours, l’animateur n’est plus responsable de l’enfant et la MJC se dégage de toute responsabilité.

- Et j’ai bien pris connaissance du fonctionnement du calendrier de la MJC sur 33 semaines d’ouverture.

SIGNATURE DU RESPONSABLE LEGAL

précédée de la mention lu et approuvé :

4 Rue de l’Hôpital 26230 GRIGNAN – 06 44 74 38 92 – mjc26grignan@orange.fr – www.mjcgrignan.com

 



RETOUR TARIFS RETOUR ACCUEIL